对幼儿溺水死亡的调查暴露出令人“震惊”、“令人不安”和“不可原谅”的市政会失败问题。

地区验尸官伊丽莎白·阿米蒂奇发现，市政当局未能制定书面风险评估或风险管理计划，导致一名幼儿死亡。阿米蒂奇还向北部地区总检察长提出，地方政府工作人员免于刑事起诉的问题，以采取进一步行动。市政当局和联邦政府正在努力“推进金托雷的调解/恢复性司法程序”。针对金托雷一名幼儿意外溺水身亡的调查，发现麦克唐奈尔地区委员会（MRC）存在令人震惊的、令人不安的以及无法原谅的失误。当Kumanjayi Jurrah在12月2日被意外单独锁在社区市政当局运营的公共游泳池时，他不到两岁。他被发现不久后浮在成人游泳池中，无法恢复心跳。在星期六发布的裁定中，地区验尸官伊丽莎白·阿米蒂奇表示，该幼儿是当天从金托雷早期学习中心前往游泳池的一组六名儿童之一。阿米蒂奇说，团队领导保拉·纳达斯在游泳池外扫描了现场并找到了所有六名儿童，但后来在证词中承认，“我没有数到门口，因为他们开始走，我们跑着追赶”。几分钟后，救生员保罗·里尼锁上了游泳池的外部大门并回家，没有进行“最后的搜查（视觉检查）游泳池或其周围”。在此之后不久，Kumanjayi的阿姨玛琳娜·朱拉喊着问纳达斯那男孩在哪儿，纳达斯跑回游泳池。由于市政当局的钥匙不合适，而里尼又找不到人，阿米蒂奇说社区成员无法强行打开两个大门中的任何一个。两名男子最终设法爬过铁丝网到达Kumanjayi，撕破了他们的衣服和皮肤。但是太晚了。“每一秒焦急的延误都可能导致悲剧的结果。”阿米蒂奇说。调查发现对于此次行程和所有孩子的家长/监护人的授权，都没有制定书面风险评估或风险管理计划。“在Kumanjayi去世之前，像进行监督风险评估这样的基本步骤都没有行动起来，这是不能原谅的。”阿米蒂奇说。如果正如所显示的那样，市政当局已经重新安装了游泳池周围的围栏而没有与澳大利亚皇家救生协会协商，“那么这就是令人震惊和令人不安的，并表明MRC对如何安全管理远程游泳池资产缺乏基本的理解。”法庭聆讯听说纳达斯“为这场悲剧责备自己”，溺水后不久告诉警察“这是我的错，因为我事后没有再次检查”以及“我对所有孩子都有责任，所以我对此负责”。阿米蒂奇说纳达斯在证词中“做出了适当的让步，包括在走向游泳池的路上监督不够”因此被接受为真实和诚实的。阿米蒂奇在裁定中指出，尽管纳达斯是在事件发生前一周才担任团队领导，但“这次行程已经有一段时间每周三都在进行”。